生活保護のレセプト調査の徹底が必要、もうこれは、第三者機関に任せた方がスッキリするかも。


生活保護や国保のレセプト点検は、本当に膨大な書面の処理で、正直いって、オンライ化ができていないこと事態による、根本的なムダを解消してほしい。

国は、何年も医師会に遠慮して、のばしのばしにしてきた問題で、膨大な事務費のムダが生じているし、

それをいいことにした、山本病院のような悪徳医師が出現する温床となっている。

上山信一氏が指摘するように、大阪市のレセプト点検に外郭団体が絡むとやっぱり、いい加減にやってんじゃないかと不審を呼ぶ。

担当者に聞くと、見分けの技術もしっかりしており、信頼しているとおっしゃるが、民間を入れて、競わせてみてもいいだろう。

いずれにしても、エラー書類が区役所に止まっていては、スキルを生かせない。

財政再生団体一歩手前というなら、ムダな支出を減らすための人材配置に、そろそろメスを入れたいし、

これまでの仕組みが本当に最善のものか、他都市の事例も参考にしながら検証したいと思う。

 

朝日新聞より

生活保護レセプト、不正請求疑い点検せず放置 大阪市

図

 大阪市住吉区保健福祉センターが、不正請求された疑いのある生活保護受給者の診療報酬明細書(レセプト)のリスト提供を受けながら、05年度ごろから一切点検していなかったことが市公正職務審査委員会(委員長・辻公雄弁護士)の調査でわかった。リストは少なくとも7万件に上り、審査委は13日、「多額の公費が無駄に使われている可能性がある」として、平松邦夫市長に改善を勧告した。

 生活保護受給者の医療費は全額公費負担。市の生活保護費(09年度予算)は政令指定都市最多の2443億円で医療費は半分の1152億円にのぼり、市の公金意識の低さが改めて問題になりそうだ。

 審査委の説明では、生活保護受給者は、市の窓口のセンターが発行する医療券を指定医療機関に出して受診。医療機関は診療報酬を請求するため、大阪府社会保険診療報酬支払基金を通じて、市健康福祉局にレセプトを提出する。

 健康福祉局は医療券の発行状況とレセプトを照合し、「架空請求」や「二重請求」などの疑いがある場合にリストを作成。センターはこのリストを基に点検し、不正が疑われる場合は支払基金に審査請求しなければならない。

 だが、センターの担当者は05年度ごろから「リストの多くは受給者番号の記入ミスなどの単純ミス」と判断し、レセプトの点検を全くしていなかった。市幹部は「大半は記入ミスだが、不正がないとは言えない」とし、実際の不正請求の金額や件数、どの医療機関から誤った請求があったかは不明という。

 審査委では、任意に抽出調査した複数区でも、点検が担当者任せで組織的になされていないと指摘。市内全24区で実態調査をするよう求めた。(島脇健史)

 

上山信一氏のブログより

●大阪市のレセプト審査問題の深堀を!

以下は大阪日日。
大阪市役所のレセプト審査は、前回の市政改革でも問題になった。今回の問題に限らず、審査体制に疑問がある。
 他の都市では次々に民間第3者の審査機関(削り屋さん)への業務委託が進んでいる。安くて厳しい審査に切り替え、不正と間違いを摘発是正している。前回の市政改革でも私は「外郭団体の市民共済会がレセプト審査の作業を独占して受注しているのはおかしい。不正と間違い、非効率の温床になっているのではないか。そもそも競争原理が働かない」と再三指摘。
 しかし、健康福祉局は「問題ない」「ちゃんとやっている、優秀」として問題の引き伸ばしをはかってきた。この問題は大きい。医療機関との不適切な関係があるのではないか?また地下鉄の売店をなぜ市民共済会が受託し続けるのか?交通局はレセプト審査の専門機関であるはずのこの団体に売店を任せ続ける。毎日放送などの指摘を無視して継続だ。敬老パスの名目で福祉予算からお金をもらっている見返りの利権譲渡という見方もできる?レセプト審査がずさんであるのはいうまでもないが、そこにとどまらない。市民共済会の存在とお金の流れは不自然だ。医療利権、外郭団体利権、そして交通局利権の実態解明を期待したい。
ーーー
大阪市、不審レセプト4年放置 審査委が改善勧告
2009年7月13日 12:15
 生活保護受給者に医療扶助を行った際、診療報酬の不正受給や請求ミスが疑われるレセプト(診療報酬明細書)の点検を、大阪市住吉区の保健福祉センターが少なくとも4年間怠っていたとして、市公正職務審査委員会は13日、全市での実態調査と改善措置を市に勧告した。
 内部告発を受け審査委が調査した。住吉区の不審なレセプトは2008年度に約1万9千件あり、不正請求や過大請求を見逃していた可能性がある。
 審査委によると、必要な書類がないものや重複請求などをケースワーカーがレセプトと照合し点検する決まりだが、センターの医療扶助担当者が「番号の転記間違いなどの単純ミス」と勝手に判断し、05年ごろから全く点検していなかった。

辻よしたかのホームページ

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カテゴリー: 市政改革

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